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Brunei

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Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

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Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
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Belgium (België)
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Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
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Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
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Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
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Cameroon (Cameroun)
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Cape Verde (Kabu Verdi)
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Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
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China (中国)
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Cocos (Keeling) Islands
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Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
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Côte d’Ivoire
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Cyprus (Κύπρος)
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Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
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Estonia (Eesti)
Eswatini
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Faroe Islands (Føroyar)
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Guadeloupe
Guam
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Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
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Iran (‫ایران‬‎)
Iraq (‫العراق‬‎)
Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
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Kazakhstan (Казахстан)
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait (‫الكويت‬‎)
Kyrgyzstan (Кыргызстан)
Laos (ລາວ)
Latvia (Latvija)
Lebanon (‫لبنان‬‎)
Lesotho
Liberia
Libya (‫ليبيا‬‎)
Liechtenstein
Lithuania (Lietuva)
Luxembourg
Macau (澳門)
Macedonia (FYROM) (Македонија)
Madagascar (Madagasikara)
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
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Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
Monaco
Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
Philippines
Poland (Polska)
Portugal
Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
Russia (Россия)
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
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São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)
Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
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Slovakia (Slovensko)
Slovenia (Slovenija)
Solomon Islands
Somalia (Soomaaliya)
South Africa
South Korea (대한민국)
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)
Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
Sudan (‫السودان‬‎)
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden (Sverige)
Switzerland (Schweiz)
Syria (‫سوريا‬‎)
Taiwan (台灣)
Tajikistan
Tanzania
Thailand (ไทย)
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia (‫تونس‬‎)
Turkey (Türkiye)
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine (Україна)
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)
United States
Uruguay
Uzbekistan (Oʻzbekiston)
Vanuatu
Vatican City (Città del Vaticano)
Venezuela
Vietnam (Việt Nam)
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)
Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands

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Paese

Česká republika

Germany (Deutschland)

Croatia (Hrvatska)

United Kingdom

Italy (Italia)

Serbia (Србија)

Afghanistan (‫افغانستان‬‎)

Albania (Shqipëri)

Algeria (‫الجزائر‬‎)

American Samoa

Andorra

Angola

Anguilla

Antigua and Barbuda

Argentina

Armenia (Հայաստան)

Aruba

Australia

Austria (Österreich)

Azerbaijan (Azərbaycan)

Bahamas

Bahrain (‫البحرين‬‎)

Bangladesh (বাংলাদেশ)

Barbados

Belarus (Беларусь)

Belgium (België)

Belize

Benin (Bénin)

Bermuda

Bhutan (འབྲུག)

Bolivia

Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)

Botswana

Brazil (Brasil)

British Indian Ocean Territory

British Virgin Islands

Brunei

Bulgaria (България)

Burkina Faso

Burundi (Uburundi)

Cambodia (កម្ពុជា)

Cameroon (Cameroun)

Canada

Cape Verde (Kabu Verdi)

Caribbean Netherlands

Cayman Islands

Central African Republic (République centrafricaine)

Chad (Tchad)

Chile

China (中国)

Christmas Island

Cocos (Keeling) Islands

Colombia

Comoros (‫جزر القمر‬‎)

Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)

Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)

Cook Islands

Costa Rica

Côte d’Ivoire

Cuba

Curaçao

Cyprus (Κύπρος)

Czech Republic (Česká republika)

Denmark (Danmark)

Djibouti

Dominica

Dominican Republic (República Dominicana)

Ecuador

Egypt (‫مصر‬‎)

El Salvador

Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)

Eritrea

Estonia (Eesti)

Eswatini

Ethiopia

Falkland Islands (Islas Malvinas)

Faroe Islands (Føroyar)

Fiji

Finland (Suomi)

France

French Guiana (Guyane française)

French Polynesia (Polynésie française)

Gabon

Gambia

Georgia (საქართველო)

Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
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Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
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Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
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Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
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French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
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Ghana (Gaana)
Gibraltar
Greece (Ελλάδα)
Greenland (Kalaallit Nunaat)
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea (Guinée)
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong (香港)
Hungary (Magyarország)
Iceland (Ísland)
India (भारत)
Indonesia
Iran (‫ایران‬‎)
Iraq (‫العراق‬‎)
Ireland
Isle of Man
Israel (‫ישראל‬‎)
Jamaica
Japan (日本)
Jersey
Jordan (‫الأردن‬‎)
Kazakhstan (Казахстан)
Kenya
Kiribati
Kosovo
Kuwait (‫الكويت‬‎)
Kyrgyzstan (Кыргызстан)
Laos (ລາວ)
Latvia (Latvija)
Lebanon (‫لبنان‬‎)
Lesotho
Liberia
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Liechtenstein
Lithuania (Lietuva)
Luxembourg
Macau (澳門)
Macedonia (FYROM) (Македонија)
Madagascar (Madagasikara)
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)
Mauritius (Moris)
Mayotte
Mexico (México)
Micronesia
Moldova (Republica Moldova)
Monaco
Mongolia (Монгол)
Montenegro (Crna Gora)
Montserrat
Morocco (‫المغرب‬‎)
Mozambique (Moçambique)
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)
Namibia (Namibië)
Nauru
Nepal (नेपाल)
Netherlands (Nederland)
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)
New Zealand
Nicaragua
Niger (Nijar)
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)
Northern Mariana Islands
Norway (Norge)
Oman (‫عُمان‬‎)
Pakistan (‫پاکستان‬‎)
Palau
Palestine (‫فلسطين‬‎)
Panama (Panamá)
Papua New Guinea
Paraguay
Peru (Perú)
Philippines
Poland (Polska)
Portugal
Puerto Rico
Qatar (‫قطر‬‎)
Réunion (La Réunion)
Romania (România)
Russia (Россия)
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
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Senegal (Sénégal)
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia (Slovensko)
Slovenia (Slovenija)
Solomon Islands
Somalia (Soomaaliya)
South Africa
South Korea (대한민국)
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)
Spain (España)
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)
Sudan (‫السودان‬‎)
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden (Sverige)
Switzerland (Schweiz)
Syria (‫سوريا‬‎)
Taiwan (台灣)
Tajikistan
Tanzania
Thailand (ไทย)
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia (‫تونس‬‎)
Turkey (Türkiye)
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
U.S. Virgin Islands
Uganda
Ukraine (Україна)
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)
United States
Uruguay
Uzbekistan (Oʻzbekiston)
Vanuatu
Vatican City (Città del Vaticano)
Venezuela
Vietnam (Việt Nam)
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)
Yemen (‫اليمن‬‎)
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands

Dati del corpo

kg Peso

cm Altezza

Gruppo sanguigno

Fattore Rh

Rh+ (positivo)

Rh- (negativo)

Altre informazioni

Titolo di studio conseguito

Licenza media

Diploma di qualifica professionale

Maturità

Università

Licenza media
Diploma di qualifica professionale
Maturità
Università

Professione

Interessi

Colore dei capelli

Colore degli occhi

Anamnesi familiarea

Ci sono malattie gravi nella tua famiglia (ad es. sindrome di Down, malattie psicotiche ereditarie, ictus, trombosi degli arti inferiori, embolie, malattie polmonari o altri disturbi della coagulazione del sangue)?

No Si, mia madre Si, mio padre Si, nei miei fratelli Si, nei miei nonni

Compilare

Anamnesi personale

Hai sofferto di malattie gravi da bambina?

Sì

Che cosa?

Attualmente sei in cura per qualche malattia?

Sì

Che cosa?

Sei stata sottoposta a operazioni chirurgiche?

Sì

Quando e che tipo di operazioni (tranne operazioni ginecologiche)?

Compilare

Utilizzi attualmente dei farmaci?

Sì

Quali?

Soffri di allergie?

Sì

Quali allergie?

Bevi regolarmente alcolici, fumi o fai uso di sostanze stupefacenti?

No Alcolici Sigarette Sostanze stupefacenti

Anamnesi ginecologica

A che età hai avuto per la prima volta le mestruazioni?

Qual è la data del primo giorno dell’ultimo ciclo mestruale?

Compilare

La data dell’ultimo risultato

Quanto dura il tuo ciclo mestruale?

Quanto durano le tue mestruazioni?

giorni Ciclo mestruale

giorni Durata delle mestruazioni

Hai figli?

Sì

Quando sono nati? Che tipo di parto hai avuto? Qual era lo stato di salute del/i bambino/i alla nascita?

Compilare

Hai mai avuto aborti?

Sì

Si è trattato di un aborto spontaneo? A che settimana di gravidanza è avvenuto?

Compilare

Hai mai avuto una gravidanza extra-uterina?

Sì

Quando e che tipo di gravidanza extra-uterina?

Compilare

Ti sei mai sottoposta ad una interruzione di gravidanza?

Sì

In che anno? A che settimana è avvenuta l’interruzione di gravidanza?

Compilare

Soffri di qualche malattia ginecologica?

Sì

Quale malattia e da quando?

Compilare

Sei stata sottoposta a operazioni ginecologiche?

Sì

Quali operazioni e quando?

Compilare

Da quanto tempo cerchi una gravidanza con il tuo attuale partner?

Compilare

Ti sei sottoposta a trattamenti di fecondazione assistita (inseminazione, FIVET)?

Sì

In che anno? Con quali metodi (inseminazione / FIVET / ICSI)? Che farmaci hai assunto? Qual è stato il risultato (numero di follicoli, ovociti,embrioni)?

Risultati delle ultime analisi

Quali sono i risultati dell'ecografia vaginale (stato dell'utero, ovaie, piccola pelvi, AFC)? Quando si è svolto l'esame?

Compilare

Valore AMH? Quando è stato effettuato l’esame?

Compilare

Valori TSH, ft4, ft3, anti-TPO. Quando è stato effettuato l’esame.

Compilare

Valori della prolattina. Quando è stato effettuato l’esame?

Compilare

Profilo ormonale - FSH, LH, P, E? Quando è stato effettuato l’esame?

Compilare

Altri esami (genetici, immunologici, ematologici)? Quando è stato effettuato l’esame?

Compilare

Pap test. Quando è stato effettuato l’esame?

Compilare

Esami del seno (tipo di esame: mammografia, eco mammaria)? Quando è stato effettuato l’esame ?

Compilare

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Se c'è qualche cambiamento nei dati inseriti in questo questionario, ti chiediamo di segnalarcelo immediatamente. L'eventuale occultamento di qualsiasi fatto riguardante la tua condizione attuale o passata (medica o altro) potrebbe essere cruciale per l'intero corso della diagnosi o del trattamento.

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Sono interessato al social freezing (congelamento degli ovuli senza un partner)

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Ghana (Gaana)

Gibraltar

Greece (Ελλάδα)

Greenland (Kalaallit Nunaat)

Grenada

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guernsey

Guinea (Guinée)

Guinea-Bissau (Guiné Bissau)

Guyana

Haiti

Honduras

Hong Kong (香港)

Hungary (Magyarország)

Iceland (Ísland)

India (भारत)

Indonesia

Iran (‫ایران‬‎)

Iraq (‫العراق‬‎)

Ireland

Isle of Man

Israel (‫ישראל‬‎)

Jamaica

Japan (日本)

Jersey

Jordan (‫الأردن‬‎)

Kazakhstan (Казахстан)

Kenya

Kiribati

Kosovo

Kuwait (‫الكويت‬‎)

Kyrgyzstan (Кыргызстан)

Laos (ລາວ)

Latvia (Latvija)

Lebanon (‫لبنان‬‎)

Lesotho

Liberia

Libya (‫ليبيا‬‎)

Liechtenstein

Lithuania (Lietuva)

Luxembourg

Macau (澳門)

Macedonia (FYROM) (Македонија)

Madagascar (Madagasikara)

Malawi

Malaysia

Maldives

Mali

Malta

Marshall Islands

Martinique

Mauritania (‫موريتانيا‬‎)

Mauritius (Moris)

Mayotte

Mexico (México)

Micronesia

Moldova (Republica Moldova)

Monaco

Mongolia (Монгол)

Montenegro (Crna Gora)

Montserrat

Morocco (‫المغرب‬‎)

Mozambique (Moçambique)

Myanmar (Burma) (မြန်မာ)

Namibia (Namibië)

Nauru

Nepal (नेपाल)

Netherlands (Nederland)

New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)

New Zealand

Nicaragua

Niger (Nijar)

Nigeria

Niue

Norfolk Island

North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)

Northern Mariana Islands

Norway (Norge)

Oman (‫عُمان‬‎)

Pakistan (‫پاکستان‬‎)

Palau

Palestine (‫فلسطين‬‎)

Panama (Panamá)

Papua New Guinea

Paraguay

Peru (Perú)

Philippines

Poland (Polska)

Portugal

Puerto Rico

Qatar (‫قطر‬‎)

Réunion (La Réunion)

Romania (România)

Russia (Россия)

Rwanda

Saint Barthélemy

Saint Helena

Saint Kitts and Nevis

Saint Lucia

Saint Martin (Saint-Martin (partie française))

Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)

Saint Vincent and the Grenadines

Samoa

San Marino

São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)

Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)

Senegal (Sénégal)

Seychelles

Sierra Leone

Singapore

Sint Maarten

Slovakia (Slovensko)

Slovenia (Slovenija)

Solomon Islands

Somalia (Soomaaliya)

South Africa

South Korea (대한민국)

South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)

Spain (España)

Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)

Sudan (‫السودان‬‎)

Suriname

Svalbard and Jan Mayen

Sweden (Sverige)

Switzerland (Schweiz)

Syria (‫سوريا‬‎)

Taiwan (台灣)

Tajikistan

Tanzania

Thailand (ไทย)

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and Tobago

Tunisia (‫تونس‬‎)

Turkey (Türkiye)

Turkmenistan

Turks and Caicos Islands

Tuvalu

U.S. Virgin Islands

Uganda

Ukraine (Україна)

United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)

United States

Uruguay

Uzbekistan (Oʻzbekiston)

Vanuatu

Vatican City (Città del Vaticano)

Venezuela

Vietnam (Việt Nam)

Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)

Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)

Yemen (‫اليمن‬‎)

Zambia

Zimbabwe

Åland Islands

Česká republika
Germany (Deutschland)
Croatia (Hrvatska)
United Kingdom
Italy (Italia)
Serbia (Србија)
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)
Albania (Shqipëri)
Algeria (‫الجزائر‬‎)
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia (Հայաստան)
Aruba
Australia
Austria (Österreich)
Azerbaijan (Azərbaycan)
Bahamas
Bahrain (‫البحرين‬‎)
Bangladesh (বাংলাদেশ)
Barbados
Belarus (Беларусь)
Belgium (België)
Belize
Benin (Bénin)
Bermuda
Bhutan (འབྲུག)
Bolivia
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)
Botswana
Brazil (Brasil)
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria (България)
Burkina Faso
Burundi (Uburundi)
Cambodia (កម្ពុជា)
Cameroon (Cameroun)
Canada
Cape Verde (Kabu Verdi)
Caribbean Netherlands
Cayman Islands
Central African Republic (République centrafricaine)
Chad (Tchad)
Chile
China (中国)
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros (‫جزر القمر‬‎)
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Cuba
Curaçao
Cyprus (Κύπρος)
Czech Republic (Česká republika)
Denmark (Danmark)
Djibouti
Dominica
Dominican Republic (República Dominicana)
Ecuador
Egypt (‫مصر‬‎)
El Salvador
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)
Eritrea
Estonia (Eesti)
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Islas Malvinas)
Faroe Islands (Føroyar)
Fiji
Finland (Suomi)
France
French Guiana (Guyane française)
French Polynesia (Polynésie française)
Gabon
Gambia
Georgia (საქართველო)
Ghana (Gaana)
Gibraltar
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Altre informazioni

Titolo di studio conseguito

Licenza media

Diploma di qualifica professionale

Maturità

Università

Licenza media
Diploma di qualifica professionale
Maturità
Università

Professione

Interessi

Colore dei capelli

Colore degli occhi

Anamnesi familiarea

No Si, mia madre Si, mio padre Si, nei miei fratelli Si, nei miei nonni

Compilare

Anamnesi personale

Hai sofferto di malattie gravi da bambino?

Sì

Che cosa?

Attualmente sei in cura per qualche malattia?

Sì

Che cosa?

Sei stata sottoposto a operazioni chirurgiche?

Sì

Quando e che tipo di intervento (soprattutto cavità addominale e organi di riproduzione)?

Compilare

Utilizzi attualmente dei farmaci?

Sì

Quali?

E‘ allergico ad alcuni farmaci?

Sì

Quali?

Bevi regolarmente alcolici, fumi o fai uso di sostanze stupefacenti?

No Alcolici Sigarette Sostanze stupefacenti

Anamnesi urologica

Soffri di malattie urologiche?

Sì

Che cosa?

Hai dei difetti congeniti al sistema urogenitale?

Sì

Che cosa?

Sei stato sottoposto a operazioni urologiche?

Sì

Che cosa?

Fertilità

Quanti figli hai con la partner attuale?

Compilare

Quanti figli hai con partner precedenti?

Compilare

Qual è il risultato dell’ultimo spermiogramma (se effettuato)?

Numero di spermatozoi per 1 ml.

Mobilità in %

Morfologia

mese
/anno Data dello spermiogramma

Esami genetici? Quando è stato effettuato l’esame?

Compilare

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